论2020年医保的机遇和挑战：有法可依、应时而变、保障创新

来源：中国医疗保险

作者：季加孚  全国政协委员，北大肿瘤医院、北大临床肿瘤学院院长 

2020年是国家医保局成立的第三个年头。作为一名政协委员和公立医院院长，我深切感受到医疗保障制度建设对深化医改特别是对建设优质高效医疗卫生服务体系、建立健全现代医院管理制度的重要促进作用。谈及对医疗保障的未来展望，我认为依然是机遇和挑战并存，可以总结为三点：有法可依，应时而变，保障创新。

有法可依

2010年出台的社会保险法，与此后出台的一系列行政规章规范组成了目前对基本医保基金运行、监督、管理的法律法规依据，特别是2020年2月25日中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，4月27日中央全面深化改革委员会审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为我国医疗保障法制体系建设指明了方向，提出了明确要求，医保法制体系建设步伐必将加快。同时医保服务协议作为行政契约的地位也得到强化。特别是2019年国务院医疗保障行政部门组织实施的飞行检查，在全国范围形成了确保医保基金安全的共识。

然而，通过实地调研，我们也看到一些新问题：例如不断涌现的新兴医疗技术、服务、耗材等在行政审批准入、定价等环节需要部门间积极协同联动，特别是在行政管理和处罚等方面依然面临法律的真空。建议参考药品目录动态更新的成功经验，在相关法规框架下，兼顾公平和效率，尽快形成配合联动局面，使医学科技创新成果及时服务人民群众。

应时而变

在新冠肺炎疫情面前，国家医保局与卫生健康、财政部门密切合作，对确诊及疑似新冠肺炎患者的医疗费用实施综合保障。在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，实现了从保险到保障的有力衔接。特别是启动了临时性纳入医保基金支付范围的应急机制，体现了高效、务实、协同的政府精神。未来，是否可以总结目前经验并参考国际做法，考虑成立紧急事务管理机构，用以专门应对未来不可预知的公共卫生危机和其他自然灾害。同时，可考虑在医疗保障框架下引入新的保险险种，应对未来不可预知疾病对人民健康的威胁。

我们还注意到，疫情对企业生产经营活动产生了影响，基本医保等社会保障在缴费期限、费率等方面出台了相应政策措施，这对保护好生产和保障好民生与取得抗击疫情的双胜利是十分必要的。但建立这方面的长效机制，医疗保障任重道远。

保障创新

应对挑战的最佳选择就是创新。医疗领域如此，医疗保障领域亦是如此。

目前有三方面创新建议供参考。第一，基本医保基金支付场景的创新。此次抗疫对互联网诊疗提出了迫切需求，各地也积极探讨慢病管理、电子处方、药物配送等，其中医保支付是全局关键性抓手。此前全国医保电子凭证已在部分省市试行，未来线上医疗服务可考虑从医疗资源薄弱地区、医疗信息化建设较为全面的病种开始，医保电子凭证应及时跟进。第二，在医疗保障而不是单纯的医疗保险框架下，应以创新思维和可持续视角重新审视一些争议性话题。比如重大疾病的筛查、肿瘤的预防、慢病的行为干预等问题。建议结合疾病负担、卫生经济学评估积极尝试政策创新和地区试点。第三，结合患者安全和医疗质量数据深入开展付费模式创新。2020年是深入推进DRG付费试点的一年。虽然我们无法一步跨入按价值付费的理想状态，但透明、公开、可比较的医疗数据必将成为医保支付的准绳，也是现代医院生存和发展的命脉。（LHZK）

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